Abrechnungsbetrug Verdacht bei Ambulanter Pflege

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Ambulante Pflege: Verdacht auf Abrechnungsbetrug - Pflege Liebe Zeitschrift

Abrechnungsbetrug Verdacht bei Ambulanter Pflege – Vor einigen Monaten lauteten die Schlagzeilen „zahlreiche Verdachtsfälle von Abrechnungsbetrug bei ambulanten Pflegediensten“ oder ähnlich.

Insbesondere russische und auch türkische Pflegedienste wurden zum Teil in den Medien unter Generalverdacht gestellt, was die Abrechnungspraxis betrifft.

Herrscht bei derartigen Anschuldigungen tatsächlich Betrug vor oder ist es so manches Mal schlicht Schlamperei bei der Dokumentationspflicht?

Abrechnungsbetrug: Grundlage § 263 StGB

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Ambulante Pflege: Verdacht auf Abrechnungsbetrug – Pflege Liebe Zeitschrift

In den betroffenen Bundesländern übernahmen die Staatsanwaltschaften und das LKA-Berlin die Ermittlungen wegen des Verdachts des Abrechnungsbetruges.

Den betroffenen Pflegediensten wird insofern eine Straftat nach § 263 StGB vorgeworfen.

Unter einem Abrechnungsbetrug werden nicht erbrachte Leistungen verstanden, die dennoch als erbracht abgerechnet werden.

Möglich ist aber auch, dass die Leistung entgegen der vertraglichen Vereinbarungen durch nicht ausreichend qualifiziertes Pflegepersonal erbracht wird.

Wichtig ist jedoch auch zu wissen, dass nach dem Grundsatz “eine nicht dokumentierte Leistung gilt als nicht erbracht“, auch ein Verstoß gegen die Dokumentationspflicht als Abrechnungsbetrug gewertet werden kann.

In den meisten Fällen handelt es sich jedoch darum, dass den ambulanten Pflegediensten konkret vorgeworfen wird, entweder nur teilweise erbrachte Leistungen vollständig abgerechnet zu haben oder überhaupt nicht erbrachte Leistungen.

Unstrittig ist der Straftatbestand des Abrechnungsbetruges dann, wenn eine Pflegeleistung als erbracht dokumentiert wurde, nachweislich jedoch nicht erbracht wurde.

Häufig kommt es auch vor, dass Pflegebedürftige nicht durch Pflegekräfte des ambulanten Pflegedienstes betreut werden, sondern durch die eigenen Angehörigen.

In den meisten Fällen rechnet der Pflegedienst die Leistungen mit den Leistungsträgern ab, und gibt den Angehörigen oder den betroffenen Patienten dann eine entsprechende anteilige Vergütung.

Tatsächlich kommt es jedoch auch vor, dass sowohl Patienten als auch deren Angehörige von den Pflegediensten derartige Gelder regelrecht einfordern, und aufgrund des hohen Konkurrenzdrucks in der ambulanten Krankenpflege dann mit der Abwanderung zu einem Konkurrenzunternehmen drohen, sollte der Pflegedienst dem nicht Folge leisten.

Abrechnungsbetrug: Unstrittige und strittige Fälle

Unstrittig ist, dass abgerechnete Leistungen, die tatsächlich nie erbracht wurden, als Abrechnungsbetrug im Sinne des § 263 StGB zu werten sind.

Strittig ist jedoch der Fall, wenn eine Leistung vollständig und auch pflichtgemäß erbracht wurde, diese jedoch nicht von einer ausreichend qualifizierten Pflegekraft.

Dies ist beispielsweise dann der Fall, wenn eine Behandlungspflege durch eine Pflegeassistentin erbracht wird, laut vertraglichen Bestimmungen die Behandlungspflege jedoch ausdrücklich von einer examinierten Pflegekraft durchgeführt werden muss. (Stichwort SGB V).

Für den Fall der ambulanten Krankenpflege ist hier insbesondere der § 132 a Abs. 2 SGB V zu erwähnen.

Geöffnete Leistungen im Rahmenvertrag

Die entsprechenden Rahmenverträge zwischen den Krankenkassen und den ambulanten Pflegediensten offerieren jedoch teilweise so genannte geöffnete Leistungen der Behandlungspflege.

Das bedeutet, dass die Pflegeleistungen auch von für diese Tätigkeit geeigneten Pflegekräften durchgeführt werden dürfen.

Es gilt jedoch zu beachten, dass nicht alle Rahmenverträge eine geöffnete Leistungserbringung vorsehen. Vielfach können die ermittelnden Staatsanwaltschaften einen Betrugsvorwurf jedoch nicht zweifelsfrei nachweisen.

Dies gilt insbesondere dann, wenn die Leistung einwandfrei erbracht wurde, und insoweit kein finanzieller Schaden ersichtlich ist.

Dies liegt vor, weil keine Differenzierung in den Rahmenverträgen zwischen Vergütungen von examinierten Pflegekräften und nicht examinierten Pflegekräften vorhanden sind.

Es sind stattdessen ausschließlich entsprechende Entgeltpunkte beziehungsweise einzelne Entgelte für eine durchzuführende Leistung aufgeführt.

Das Amtsgericht Hanau hatte beispielsweise in einem derartigen Fall, in dem eine nicht examinierte Pflegekraft Leistungen erbracht hatte, eine Betrugsabsicht verneint.

Der Bundesgerichtshof (BGH) bejahte sie jedoch in einem ähnlichen Fall (BGH, Beschluss v. 16.06.2014, 4 StR 21/14).

Abrechnungsbetrug: Verletzung von Dokumentationspflichten

Wenn der ambulante Pflegedienst in erster Linie Dokumentationspflichten verletzt hat, lässt sich eine Betrugsabsicht dem Grunde nach verneinen und eine strafrechtliche Verteidigung bietet große Aussicht auf Erfolg.

Ein Verstoß gegen die Dokumentationspflicht stellt zwar einen Verstoß dar, dieser hätte jedoch zumindest dem Grunde nach ausschließlich zivilrechtliche Folgen und keine strafrechtlichen.

§ 263 StGB: Subjektive und objektive Tatmerkmale

Dies gilt insbesondere deshalb, weil zur Erfüllung des Straftatbestandes des Betruges sowohl subjektive wie auch objektive Tatmerkmale zusammenkommen müssen.

Fehlt es nur an einem dieser Tatmerkmale, so ist bei der Prüfung der Anklage eine Betrugsabsicht nach § 263 StGB ausgeschlossen.

Obwohl in zahlreichen Verfahren vor Amtsgerichten Betrugsfälle verhandelt werden, zeigt sich in der Praxis, dass selbst Strafrichter, diese Trennung zwischen subjektiven und objektiven Tagmerkmalen als Bedingung für die Erfüllung des Straftatbestandes des Betruges in vielen Fällen nicht vollständig erfassen.

Dies bietet jedoch den betroffenen Pflegediensten dann die Möglichkeit, entsprechende Rechtsmittel im Sinne von Berufung beziehungsweise Revision einzulegen.

Es gilt zudem zu beachten, dass Staatsanwaltschaften im Hinblick auf die Prüfung des Straftatbestandes des Betruges stets nach den formal behafteten Schemata der Zulässigkeit-und Begründetheitsprüfung urteilen.

Dabei werden jedoch individuelle Charakteristika oftmals unter den Tisch fallen gelassen. Die Staatsanwaltschaft ist jedoch verpflichtet, nicht nur belastendes zu ermitteln, sondern auch entlastendes. Unterbleibt letzteres, bietet dies Aussicht auf ein geeignetes Rechtsmittel.

Analogie zum ärztlichen Abrechnungsbetrug nicht so einfach möglich

Dies geschieht insbesondere deshalb, weil beispielsweise im Hinblick auf den ärztlichen Abrechnungsbetrug eine streng formale Vorgabe vorherrscht, im Bereich der Pflege jedoch eine nicht in allen Fällen vergleichbare Situation zutage tritt.

Die Staatsanwaltschaften argumentieren oftmals dahin gehend, dass die Geschäftsführer beziehungsweise Eigentümer des Pflegedienstes durch die Einreichung der Abrechnung zudem die Erstattungsfähigkeit der erbrachten Leistungen jeweils in sich schlüssig darlegen würden.

Nach dem geltenden Sozialversicherungsrecht ist eine erbrachte Leistung aber dann nicht erstattungsfähig, wenn sie bereits in Teilbereichen den nominierten Anforderungskatalogen nicht entspricht.

Dies gilt auch dann, wenn die Leistungen ansonsten anstandslos und fachgerecht durchgeführt wurde.

Im Hinblick darauf, dass jedoch die Rahmenverträge die hier angesprochene Rechtslücke im Sinne der Nichtdifferenzierung der Vergütungen offenbaren, bietet sich für einen erfahrenen Strafrechtsanwalt die Möglichkeit, gegebenenfalls aktiv zu werden.

Es lässt sich jedoch grundsätzlich festhalten, dass nicht immer wenn ein Abrechnungsbetrug im Raum steht, auch tatsächlich ein solcher im juristischen Sinne vorliegt.

Oftmals ist es schlicht „Schlamperei“, im Sinne einer fehlerhaften oder unzulänglichen Dokumentation.

Betroffene Pflegedienste, denen eine Betrugsabsicht vorgeworfen wird, sollten sich daher bei entsprechenden Anschuldigungen unbedingt einen erfahrenen Strafverteidiger suchen.

Pflege Liebe betont an dieser Stelle ausdrücklich, dass die hier in dem Artikel getätigten Aussagen keine Rechtsberatung im Sinne des Rechtsdienstleistungsgesetzes darstellen, und das deshalb hinsichtlich der getätigten Aussagen auch keine Aussagen zu Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Verteidigung bei einem entsprechenden Strafverfahren getätigt werden können.

Welche Erfahrung haben Sie in ihrem Berufsalltag im ambulanten Pflegedienst mit  derartigen Anschuldigungen gemacht?  – Wir freuen uns sehr auf Ihre Zuschriften per eMail an Post@Pflege-Liebe.de.

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